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热带地理

血管移植联合中药治疗复杂性断指例临床观察

损伤严重的复杂性断指血管多于近、远端抽出,血管常呈现为“段带征”或“红线征”,无法进行断指的直接再植,行血管移植或转位已成为目前常规选择。而热带地区手外伤具有高温高湿高渗多菌易染等特点,更易出现伤区剧痛难安、身心烦燥、抑郁、便秘等症状。根据“急则治标,缓则治本”的原则,选用血管移植术恢复断指解剖结构,联合骨伤一号方通利血脉、行气止痛、安神除烦进行中西医结合治疗,取得满意的临床疗效,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组41例60指:男29例,女12例;年龄11~57岁,平均35岁。损伤部位:手掌、拇、食、中、环、小指分别为3,27,14,9及7指。离断平面手掌、近节、中节、末节分别为3,23,26及8指。完全及不全离断各46,14指。静脉移植长度1.0~8 cm.移植血管的类型有:直型、“Y”型及“3合1”树杈型静脉,分别各有78,5及2条。本组移植桥接动脉49指67条,桥接静脉11指18条。

1.2纳入标准

1)符合完全或不全离断并血管缺损诊断标准;2)全身情况评估可耐受手术者;3)由同组医生行血管移植再植手术。

2方法

由同一组医生施行手术,无损伤缝合线手工吻合血管依然是金标准[1-4]。

2.1手术方法

10倍显微镜下标记旨在修复缺损的动静脉,修剪血管创缘至管壁有弹性、光滑、回缩良好,无“段带征”及“红线征”,判断血管健康与否不明确时,可放止血带观察近端动脉有无喷射性出血或远端静脉有无回流血。测量受区血管缺损的长度,不驱血上止血带,寻找前臂或腕掌侧静脉,必要时用亚甲蓝标记。血管缺损位于手指时取腕掌侧静脉,位于手掌时取前臂前侧中段静脉,位于手掌腕时取贵要静脉。根据静脉走行采取直型、弧形或不规则切口,逐层切开,行敞开式锐性切取,必要时镜下切取,并标记远近端。转至受区吻合动脉需倒置,缝合血管过程中,用套管针软针头抽取肝素盐水间断冲洗,9~12“0”线桥接血管。吻合要点主要为:边距间距均匀、保持血管外翻、动作精细轻稳。

2.2术后治疗方法

1)予低分子肝素钠、罂粟碱、头孢唑林“三抗治疗”。2)同时内服本院自拟中药骨伤一号方,1剂/d,水煎分2次早晚温服,2~3周1个疗程。

2.3术后康复

1)病房温度控制在25~28 ℃,湿度50%~60%;2)绝对卧床1周;3)禁烟酒及辛辣刺激饮食;4)3~4周后指导患者逐步进行手指操的功能锻炼[5];5)心理安慰。

3结果

3.1疗效评价标准

1)根据术后患指成活率评价;2)采用中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[6]。

3.2治疗结果

经术后4~24个月随访,本组60指中,坏死2指,成活率为96.7%.根据断指再植评定标准,对患者断指康复后的功能进行评定,本组41例(60指):优41指,良12指,差5指,坏死2指,优良率91.4%.典型病例见图1-2.

图1 患者,男,38岁,诊断为右手挤压伤,环小指无血运,移植“Y”型静脉

图2 患者,男,34岁,诊断为左手旋转撕脱离断伤,移植“3合1”树杈型静脉

4讨论

4.1热带地区手外伤特点

热带地区具有高温高湿高渗多菌易染等特点。高温高湿致伤口局部组织代谢旺盛,分解代谢增强,耗能明显增加,组织水肿及肌肉坏死加快。多菌使伤口细菌数量达到感染临界数值较常温下12 h内更快,组织发生变性坏死时间更短,更为严重[7]。本地区域少数民族聚集,渔民较多,交通不便,医疗条件较差,无法在黄金时间到达救治。患者到达医院往往伴有感染、脱水、电解质与酸碱平衡紊乱,伤口红肿热痛等复杂临床症状。上图2即为海上作业渔民,伤后17 h就诊,且断掌经海水浸泡,断指自行冰块保护有冻伤现象,残端红肿热痛明显。

4.2可控因素探讨

影响血管移植术后成活的五大关键因素[8]:血管修复质量、感染、吸烟史、损伤类型及离断平面,前四个因素极易引起血管危象最终致断指坏死。其中可控因素为血管修复质量与感染;不可控因素为损伤类型、离断平面及吸烟史。可控因素方面:1)血管修复质量方面,血管或皮肤缺损病例,游离静脉或静脉皮瓣桥接已成必需。移植静脉提高成活率的注意事项:(1)切取部位隐秘、不影响远端血液回液。(2)移植血管的口径与受区基本一致。(3)受区部位必须有无张力的皮肤软组织覆盖及血管基床。(4)桥接动脉时静脉倒置;桥接静脉时则顺置。(5)切取过程中,管壁因受剥离等机械性刺激易发生痉挛,故在移植前应用肝素生理盐水作全长加压扩张。(6)切取移植静脉时,必须坚持锐性无创性敞开式方式,避免钝性分离、过度挤压和牵拉,减轻对血管的刺激和损伤。(7)移植静脉段的长度不宜过短或过长,避免张力过大或血管迂曲。(8)桥接动脉时,吻合顺序先近端后远端,桥接静脉则反之。(9)血管吻合方式根据具体可采取端-端、端-侧吻合术。(10)骨折、脱位、肌腱及皮肤的有效稳定可防止血管移植后再损伤。2)感染方面,清创不彻底、二次或者交叉感染、血容量补充不足、贫血、机体免疫力低下、糖尿病患者等原因,而清创不彻底则为最主要原因。

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