急性白血病化疗后热带念珠菌败血症1 例

1 临床资料 患者，男，59岁，2016年2月17日无明显诱因出现发热及寒颤，体温最高39 ℃，伴头昏及全身乏力，就诊于当地卫生院，查血常规提示Hb 75 g/L，胸部平片提示肺部感染，给予头孢呋辛治疗3 d，发热无好转，后患者转至当地县人民医院，肺部CT提示肺部感染，继续头孢他啶治疗7 d,发热好转出院。7 d后，患者再次出现发热，且伴咳嗽及咳痰，再次就诊于当地卫生院，给予头孢他啶治疗15 d，效果欠佳，2016年3月27日患者转诊于武汉协和医院，骨穿检查提示急性髓细胞白血病M5，免疫分型 异常细胞群约占有核细胞41%，主要表达HLA-DR,CD13,CD34,CD38,CD123,TdT，考虑急性髓细胞白血病。白血病融合基因筛查无异常，WT1 79.25%，FLT3-ITD阳性，后转我院治疗。体格检查：T 36.5 ℃，P 80次/分钟，R 20次/分钟，BP 130/80 mmHg。神志清醒，贫血貌，左侧锁骨上淋巴结肿大，双肺听诊无啰音，心脏听诊无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肾区叩击痛，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿。入院后查血常规：白细胞总数 9.00 ×109/L ，血红蛋白 60.50 g/L ，中性粒细胞计数 0.67×109/L ，单核细胞计数4.14 ×109/L，血小板计数 110×109/L。肺部CT提示右肺部中叶感染，左肺下叶肺大泡。双侧胸腔积液。给予患者CAG方案化疗(阿克拉霉素 20 mg，d1-4 阿糖胞苷 15 mg，d1-14 重组人粒细胞集落刺激因子200 μg qd),并护肝护胃止吐处理。化疗第2天，患者出现发热及畏寒，先给予患者哌拉西林他唑巴坦治疗3 d，效果不佳，改用美罗培南治疗，发热无好转，化疗第11天患者双侧大腿及腹部皮肤出现斑丘疹，血培养：热带念珠菌生长，停止化疗，并给予伏立康唑、两性霉素B抗真菌治疗7 d，患者发热无明显好转。后患者家属因经济原因放弃进一步治疗，出院2 d即死亡。 2 讨 论 真菌性败血症在早期阶段诊断十分困难，这与其临床表现无特异性及病原体检查需要较长时间有关。因真菌败血症的发生与患者的危险因素有一定的相关性,早期识别出这些危险因素可以及早诊断真菌性败血症[1] 。 引起真菌性败血症的相关因素中，常见因素有较长时间的使用广谱抗生素，人体内的正常菌群被杀死，内源性真菌生长。屈晶晶等[2]报道，长时间应用广谱抗菌药物是发生真菌性败血症的独立危险因素，可使患者发生真菌性败血症的危险增加 7.8 倍，恶性肿瘤患者机体免疫功能低下，易出现真菌感染，化疗导致骨髓造血功能受到抑制、粒细胞计数减少，机体免疫功能下降，增加了真菌感染机会。此外，年龄偏大，身体免疫机能下降也是一个重要因素。血培养仍是诊断真菌性败血症的重要依据， 但由于真菌性败血症的血培养阳性率仅为 50% 左右[3]，因此不能单独依靠血培养来诊断本病，而应根据患者的宿主因素，临床表现，高分辨率CT及G实验GM实验，尽早做出临床拟诊，尽早给予经验性抗真菌治疗。 相关文献指出真菌败血症的病原菌主要为念珠菌，少数为曲霉菌和隐球菌等[4]。真菌性败血症病死率高，且早期不易排除是否为细菌性败血症，如无经验性使用抗真菌药物，只应用抗细菌药物可能会使病情加重。因此，目前多主张有高危因素的患者如果出现发热，广谱抗生素控制不佳时应该及早经验性抗真菌治疗，并需行真菌血培养。由于近年来血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者的侵袭性真菌感染中，曲霉菌和非白念珠菌感染的发生率明增高，而白色念珠菌感染则有所下降，氟康唑已不适合作为经验性治疗药物，而应综合考虑药物价值/效能比及患者的具体情况选择药物。一般考虑的药物有：伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净。使用到血培养阴性仍继续使用2 w。有文献指出假丝酵母菌对两性霉素B的敏感性为97.7%，对氟康唑的敏感性为88.6%[5]。 文见第3-5 页 文见第6-11 页 文见第12-14 页 文见第33-36 页 文见第76-78 页 文见第83-86 页 1.文稿撰写：文稿应内容翔实，具有先进性、科学性和创新性。论点明确、文字精炼、数据可靠、结构严谨、文理通顺。论著和综述类稿件(包括中英文摘要、图、表、参考文献等)不超过4 000字，其他类稿件不超过3 000字。 2.文题：中文题名一般不超过30个字，不使用非公认的缩略词。 3.署名：作者署名列于题名下方。一般不超过6位。研究生论文请于首页页脚标明通讯作者。 4.工作单位：列于作者姓名下方，注明工作单位全称，并注明所在省、市名及邮政编码。 5.摘要：论著类稿件需附结构式中英文摘要(包括目的、方法、结果、结论)。中文摘要一般不超过250字，英文摘要需相应文题、作者姓名(姓的全部字母均大写，名的首字母大写，双名中间加连字符)、单位名称、所在城市名称及邮政编码。英文作者应与中文作者对应全部列出。 6. 关键词和中图分类号：每篇文章应有关键词3～8个。中英文须对应。关键词尽量选用MeSH词表中的规范词。 7. 正文：正文的编号层次不宜过多,各层次一律用阿拉伯数字表示。如1, 1.1， 1.1.1。计量单位应严格执行1984年国务院颁发的法定计量单位，注意符号的大小写，正斜体和左右上下角标的位置。希腊字母或特殊字体请用铅笔在字旁注明。图表应力求精简,凡能文字说明的尽量不用表格,文字、表格和图三者不能重复。表格一律采用三线表,表题一般不超过15个字,置表上方。 8. 时间表示法：必须用阿拉伯数字。例如：1995年不能写成九五年或95年；二十世纪九十年代应写成20世纪90年代。 9.数字范围表示法：如三万到五万应写成3～5万；50%～60%不能写成50～60%；3×109/L至5×109/L应写成3×109/L～5×109/L，不能写成3～5×109/L。物体大小的表示法：如3cm×2cm×1cm不能写成3×2×1cm3。 10.统计学符号：根据国家《统计学名词及符号》规定，样本的算术平均数用英文小写斜体x；标准差用英文小写斜体s；标准误用英文小写斜体s加下角x，即sx；t检验用英文小写斜体t；F检验用英文大写斜体F；卡方检验用希腊文大写斜体χ2；相关系数用英文小写斜体r；自由度用希腊文小写斜体υ，概率用英文大写斜体P，P值后应写出相应的显著性检验值；样本数用英文小写斜体n。 11.参考文献：论著不超过10条，综述不超过20条，并以近5年为主，附于文末，依中文出现先后为序编排。在文中引用处之末尾右上角用方括号[ ]注明角码，如参考文献在文内第二次引用，在[ ]外注明该文献页码。内部资料、鉴定资料、未公开发表的文章不可列为参考文献。 著录格式如下： (1)期刊文章:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[J]. 刊名,出版年,卷号(期号) :起页- 止页. (2)书籍:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 书名[M]. 版本(第一版不标注). 出版地:出版者,出版年:起页- 止页. (3)论文集文章:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[C] //论文集责任者. 论文集名. 出版地:出版者,出版年:起页- 止页. (4)学位论文:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[××学位论文[D]. 保存地点:保存单位,年份. (5)报纸文章: [序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[N]. 报纸名,出版日期(版次). (6)专利:[序号]专利所有者(列出三个作者姓名，然后用等). 专利名[P]. 国别,专利文献种类,专利号,出版日期. (7)标准:[序号]标准编号,标准名称[S]. (8)电子文献: [序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[文献类型标志/ OL]. 出版地：出版者，出版年(更新或修改日期)[引用日期].获取和访问路径. 1 临床资料 患者，男，59岁，2016年2月17日无明显诱因出现发热及寒颤，体温最高39 ℃，伴头昏及全身乏力，就诊于当地卫生院，查血常规提示Hb 75 g/L，胸部平片提示肺部感染，给予头孢呋辛治疗3 d，发热无好转，后患者转至当地县人民医院，肺部CT提示肺部感染，继续头孢他啶治疗7 d,发热好转出院。7 d后，患者再次出现发热，且伴咳嗽及咳痰，再次就诊于当地卫生院，给予头孢他啶治疗15 d，效果欠佳，2016年3月27日患者转诊于武汉协和医院，骨穿检查提示急性髓细胞白血病M5，免疫分型 异常细胞群约占有核细胞41%，主要表达HLA-DR,CD13,CD34,CD38,CD123,TdT，考虑急性髓细胞白血病。白血病融合基因筛查无异常，WT1 79.25%，FLT3-ITD阳性，后转我院治疗。体格检查：T 36.5 ℃，P 80次/分钟，R 20次/分钟，BP 130/80 mmHg。神志清醒，贫血貌，左侧锁骨上淋巴结肿大，双肺听诊无啰音，心脏听诊无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肾区叩击痛，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿。入院后查血常规：白细胞总数 9.00 ×109/L ，血红蛋白 60.50 g/L ，中性粒细胞计数 0.67×109/L ，单核细胞计数4.14 ×109/L，血小板计数 110×109/L。肺部CT提示右肺部中叶感染，左肺下叶肺大泡。双侧胸腔积液。给予患者CAG方案化疗(阿克拉霉素 20 mg，d1-4 阿糖胞苷 15 mg，d1-14 重组人粒细胞集落刺激因子200 μg qd),并护肝护胃止吐处理。化疗第2天，患者出现发热及畏寒，先给予患者哌拉西林他唑巴坦治疗3 d，效果不佳，改用美罗培南治疗，发热无好转，化疗第11天患者双侧大腿及腹部皮肤出现斑丘疹，血培养：热带念珠菌生长，停止化疗，并给予伏立康唑、两性霉素B抗真菌治疗7 d，患者发热无明显好转。后患者家属因经济原因放弃进一步治疗，出院2 d即死亡。 2 讨 论 真菌性败血症在早期阶段诊断十分困难，这与其临床表现无特异性及病原体检查需要较长时间有关。因真菌败血症的发生与患者的危险因素有一定的相关性,早期识别出这些危险因素可以及早诊断真菌性败血症[1]。 引起真菌性败血症的相关因素中，常见因素有较长时间的使用广谱抗生素，人体内的正常菌群被杀死，内源性真菌生长。屈晶晶等[2]报道，长时间应用广谱抗菌药物是发生真菌性败血症的独立危险因素，可使患者发生真菌性败血症的危险增加 7.8 倍，恶性肿瘤患者机体免疫功能低下，易出现真菌感染，化疗导致骨髓造血功能受到抑制、粒细胞计数减少，机体免疫功能下降，增加了真菌感染机会。此外，年龄偏大，身体免疫机能下降也是一个重要因素。血培养仍是诊断真菌性败血症的重要依据， 但由于真菌性败血症的血培养阳性率仅为 50% 左右[3]，因此不能单独依靠血培养来诊断本病，而应根据患者的宿主因素，临床表现，高分辨率CT及G实验GM实验，尽早做出临床拟诊，尽早给予经验性抗真菌治疗。 相关文献指出真菌败血症的病原菌主要为念珠菌，少数为曲霉菌和隐球菌等[4]。真菌性败血症病死率高，且早期不易排除是否为细菌性败血症，如无经验性使用抗真菌药物，只应用抗细菌药物可能会使病情加重。因此，目前多主张有高危因素的患者如果出现发热，广谱抗生素控制不佳时应该及早经验性抗真菌治疗，并需行真菌血培养。由于近年来血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者的侵袭性真菌感染中，曲霉菌和非白念珠菌感染的发生率明增高，而白色念珠菌感染则有所下降，氟康唑已不适合作为经验性治疗药物，而应综合考虑药物价值/效能比及患者的具体情况选择药物。一般考虑的药物有：伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净。使用到血培养阴性仍继续使用2 w。有文献指出假丝酵母菌对两性霉素B的敏感性为97.7%，对氟康唑的敏感性为88.6%[5]。 文见第3-5 页 文见第6-11 页 文见第12-14 页 文见第33-36 页 文见第76-78 页 文见第83-86 页 1.文稿撰写：文稿应内容翔实，具有先进性、科学性和创新性。论点明确、文字精炼、数据可靠、结构严谨、文理通顺。论著和综述类稿件(包括中英文摘要、图、表、参考文献等)不超过4 000字，其他类稿件不超过3 000字。 2.文题：中文题名一般不超过30个字，不使用非公认的缩略词。 3.署名：作者署名列于题名下方。一般不超过6位。研究生论文请于首页页脚标明通讯作者。 4.工作单位：列于作者姓名下方，注明工作单位全称，并注明所在省、市名及邮政编码。 5.摘要：论著类稿件需附结构式中英文摘要(包括目的、方法、结果、结论)。中文摘要一般不超过250字，英文摘要需相应文题、作者姓名(姓的全部字母均大写，名的首字母大写，双名中间加连字符)、单位名称、所在城市名称及邮政编码。英文作者应与中文作者对应全部列出。 6. 关键词和中图分类号：每篇文章应有关键词3～8个。中英文须对应。关键词尽量选用MeSH词表中的规范词。 7. 正文：正文的编号层次不宜过多,各层次一律用阿拉伯数字表示。如1, 1.1， 1.1.1。计量单位应严格执行1984年国务院颁发的法定计量单位，注意符号的大小写，正斜体和左右上下角标的位置。希腊字母或特殊字体请用铅笔在字旁注明。图表应力求精简,凡能文字说明的尽量不用表格,文字、表格和图三者不能重复。表格一律采用三线表,表题一般不超过15个字,置表上方。 8. 时间表示法：必须用阿拉伯数字。例如：1995年不能写成九五年或95年；二十世纪九十年代应写成20世纪90年代。 9.数字范围表示法：如三万到五万应写成3～5万；50%～60%不能写成50～60%；3×109/L至5×109/L应写成3×109/L～5×109/L，不能写成3～5×109/L。物体大小的表示法：如3cm×2cm×1cm不能写成3×2×1cm3。 10.统计学符号：根据国家《统计学名词及符号》规定，样本的算术平均数用英文小写斜体x；标准差用英文小写斜体s；标准误用英文小写斜体s加下角x，即sx；t检验用英文小写斜体t；F检验用英文大写斜体F；卡方检验用希腊文大写斜体χ2；相关系数用英文小写斜体r；自由度用希腊文小写斜体υ，概率用英文大写斜体P，P值后应写出相应的显著性检验值；样本数用英文小写斜体n。 11.参考文献：论著不超过10条，综述不超过20条，并以近5年为主，附于文末，依中文出现先后为序编排。在文中引用处之末尾右上角用方括号[ ]注明角码，如参考文献在文内第二次引用，在[ ]外注明该文献页码。内部资料、鉴定资料、未公开发表的文章不可列为参考文献。 著录格式如下： (1)期刊文章:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[J]. 刊名,出版年,卷号(期号) :起页- 止页. (2)书籍:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 书名[M]. 版本(第一版不标注). 出版地:出版者,出版年:起页- 止页. (3)论文集文章:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[C] //论文集责任者. 论文集名. 出版地:出版者,出版年:起页- 止页. (4)学位论文:[序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[××学位论文[D]. 保存地点:保存单位,年份. (5)报纸文章: [序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[N]. 报纸名,出版日期(版次). (6)专利:[序号]专利所有者(列出三个作者姓名，然后用等). 专利名[P]. 国别,专利文献种类,专利号,出版日期. (7)标准:[序号]标准编号,标准名称[S]. (8)电子文献: [序号]作者(列出三个作者姓名，然后用等). 题名[文献类型标志/ OL]. 出版地：出版者，出版年(更新或修改日期)[引用日期].获取和访问路径.

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